根本原因分析法(RCA)是一項結(jié)構(gòu)化、系統(tǒng)化的問題處理法,其目的不只著眼于引發(fā)醫(yī)療(安全)不良事件的直接原因,而是通過分析調(diào)查,逐步探尋可能再次引發(fā)類似事件的潛在原因,采取有效的糾正和預(yù)防的手段,從而達到徹底解決問題的目的,變“處理事故+處罰責(zé)任人”為“主動性維護和預(yù)防”。它提倡建立“持續(xù)改進”的組織文化,有效促進了組織內(nèi)部對話與團隊協(xié)作,無論對于突發(fā)的重大事故還是潛在的異常狀態(tài),都具有較好的處理效果。
醫(yī)療質(zhì)量、患者安全,無疑是醫(yī)者孜孜不倦的追求。然而,醫(yī)療(安全)不良事件在醫(yī)院各項工作中是客觀存在的,這對整個醫(yī)療質(zhì)量與安全構(gòu)成潛在/直接的威脅。我院領(lǐng)導(dǎo)十分重視患者安全和醫(yī)療質(zhì)量管理,目前已建立不良事件電話網(wǎng)絡(luò)上報及通報制度,要求醫(yī)護人員主動報告醫(yī)療(安全)不良事件,并對嚴重(安全)不良事件進行根本原因分析和持續(xù)整改,加強醫(yī)務(wù)人員、患者安全教育與培訓(xùn),倡導(dǎo)從錯誤中學(xué)習(xí),構(gòu)建醫(yī)院安全文化。